Kabızlık Eğilimli Çocuklarda Magnezyum ve Lif Desteği

Kabızlık, çocukluk çağının en yaygın mide-bağırsak sorunlarından biridir ve dünya genelinde çocukların yaklaşık %3-30'unu etkilemektedir [1,2]. Primer bakım hekimlerinin muayenelerinin %3'ünü ve pediatrik gastroenteroloji uzmanlarına yapılan yönlendirmelerin %25'ini kabızlık vakaları oluşturmaktadır [2]. Bu durumun sadece fiziksel değil, aynı zamanda sosyal, duygusal ve psikolojik etkileri de bulunmaktadır. Fonksiyonel kabızlık tanılı çocukların ailelerinin sağlık harcamaları, kabızlığı olmayan çocuklara göre üç kat daha yüksektir [3]. Bu nedenle, erken teşhis ve etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesi hem çocuk sağlığı hem de sağlık ekonomisi açısından kritik öneme sahiptir.

1.Kabızlık Nedir? Tanım ve Klinik Kriterler

Kabızlık, dışkılama sırasında gecikme veya zorluk yaşanan ve iki haftadan uzun süren bir durum olarak tanımlanır [1]. Klinik pratikte, kabızlık tanısı Rome IV kriterlerine göre konulmaktadır. Fonksiyonel kabızlık tanısı için dört yaş ve üzeri çocuklarda aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin, son 3 ay boyunca görülmesi (ve semptomların en az 6 aydır başlamış olması) gerekir:

Haftada 3 defadan az dışkılama
Dışkılama sırasında zorlanma
Sert veya topaklı dışkı (Bristol 1–2 tipi)
Tam boşalmama hissi
Anorektal tıkanma hissi
Dışkılamayı kolaylaştırmak için manuel manevra (parmak yardımı vb.) ihtiyacı

Tanısal yaklaşımda organik nedenlerin dışlanması esastır. Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene genellikle tanı için yeterlidir. Rutin laboratuvar testleri veya görüntüleme çoğu vakada gerekli değildir [5]. Abdominal radyografi, bağırsak obstrüksiyonu şüphesi olmadıkça önerilmez [5]. Zamanında doğan bir yenidoğanda ilk kakanın yani mekonyumun geçişinin gecikmesi, ilk bir ay içinde kabızlık başlangıcı, kanlı dışkı, şiddetli abdominal distansiyon, ateş, kusma, kilo kaybı, gelişme geriliği gibi kırmızı bayrak belirtileri varlığında mutlaka uzman değerlendirmesi gereklidir.

2.Çocuklarda Kabızlığın En Sık Nedenleri Nelerdir?

Çocukluk çağı kabızlığının %90-95'i fonksiyoneldir, yani altta yatan organik bir neden yoktur [1,6]. Fonksiyonel kabızlık çok faktörlüdür ve beslenme faktörleri, davranışsal faktörler ve fizyolojik faktörlerle ilişkilidir. Yetersiz lif alımı, yetersiz sıvı tüketimi, aşırı süt ve süt ürünleri tüketimi ve işlenmiş gıdaların yoğun tüketimi beslenme kaynaklı nedenler arasındadır. Dışkıyı tutma davranışı, tuvalet korkusu veya kaygısı, tuvalet eğitimi sırasında yaşanan stres ve ağrılı defekasyon sonrası kaçınma davranışsal faktörler olarak öne çıkmaktadır.

Çocuklarda kabızlık genellikle kısır bir döngü şeklinde ilerler [1]. İlk olarak ağrılı bir defekasyon deneyimi yaşanır. Çocuk ağrıdan kaçınmak için dışkıyı tutmaya başlar. Kolonda biriken dışkıdan su geri emilir ve dışkı sertleşir. Bağırsak düz kasları uzar ve tonus kaybeder. Sert ve büyük dışkı daha ağrılı hale gelir ve çocuk daha fazla tutar, böylece durum kötüleşir. Kronik hale geldiğinde, rektum sürekli sert dışkıyla dolar ve çocuk dışkılama hissini kaybetmeye başlar. Bu durum, fekal inkontinansa yani dışkı kaçırmaya yol açabilir.

Nadir olmakla birlikte, bazı durumlarda Hirschsprung hastalığı, kistik fibrozis, hipotiroidi, Down sendromu, anorektal malformasyonlar, nöromusküler hastalıklar, spinal kord anormallikleri, çölyak hastalığı ve ilaç yan etkileri gibi organik nedenler söz konusu olabilir [1].

3.Kabızlık En Hızlı Nasıl Geçer?

Çocuklarda kabızlığı en hızlı şekilde çözmenin ilk adımı, bağırsakta biriken sert dışkının temizlenmesidir. Bu amaçla genellikle polietilen glikol adlı toz formunda, suyla karıştırılarak verilen bir ilaç kullanılır. Temizlik sonrası amaç bağırsakların yeniden düzenli çalışmasını sağlamaktır. Bunun için yeterli sıvı alımı, liften zengin beslenme, tuvalet alışkanlığı kazandırma ve gerekirse düşük dozda ilaçla destek tedavi uygulanır. Doğru yaklaşımla çoğu çocukta kabızlık kalıcı bir sorun olmadan düzelir.

4.Kabız Olan Çocukta Neler Yapmak Gerekir?

Başarılı kabızlık yönetiminin ilk adımı, aile ve çocuğa kapsamlı eğitim vermektir [6,9]. Eğitim içeriği kabızlığın mekanizmasını ve nedenlerini, kronik seyrini ve sık nüks olasılığını, uzun süreli tedavi gerekliliğini, gerçekçi beklentiler oluşturmayı ve çocuğu suçlamamanın önemini kapsamalıdır. Ebeveynler, kabızlığın bir hastalık olduğunu ve çocuğun kasıtlı olarak yapmadığını anlamalıdır.

Bağırsak hareketlerinin düzenlenmesi için günde iki-üç kez, özellikle öğünlerden yirmi dakika sonra beş dakika tuvalet zamanı oluşturulmalıdır [9]. Bu şekilde gastrokolik refleksten yararlanılır. Rahat ve güvenli bir tuvalet ortamı sağlanmalı, ayak desteği ile doğru pozisyon verilmeli ve dikkat dağıtıcı objelerden uzak bir ortam oluşturulmalıdır. Çocuğun çabaları ödüllendirilmeli, başarılar için çıkartma veya tablo sistemleri kullanılmalıdır. Cezalandırmaktan kaçınılmalı, destekleyici ve sabırlı bir yaklaşım benimsenmelidir.

Lifin kabızlık önleme ve tedavisinde ana rolü vardır [8]. Yaşa göre günlük lif ihtiyacı bir ila üç yaş arası 19 gram, dört ila sekiz yaş arası 25 gram, dokuz ila on üç yaş arası kızlar için 26 gram ve erkekler için 31 gram, on dört ila on sekiz yaş arası kızlar için 26 gram ve erkekler için 38 gramdır. Alternatif olarak çocuğun yaşı artı beş ila on gram formülü kullanılabilir [8]. Yüksek lifli besinler arasında tam tahıllar, taze sebzeler, taze meyveler, kuru meyveler, baklagiller ve yağlı tohumlar bulunmaktadır. Önemli bir nokta olarak, aşırı lif alımının özellikle dışkı tutan ve kaçırması çocuklarda semptomları kötüleştirebileceği unutulmamalıdır [8]. Bu nedenle dengeli ve kademeli artış önerilir.

Yaşa uygun yeterli su tüketimi sağlanmalıdır. Meyve suları özellikle erik ve elma suyu sınırlı miktarda verilebilir. Ancak aşırı sıvı alımının ek faydasına dair kanıt yetersizdir [8]. Günde 500 mL' den fazla süt tüketimi kabızlığı kötüleştirebilir [8]. Kronik kabızlığı olan ve konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda iki ila dört haftalık süt eliminasyonu denenebilir [8]. Düzenli egzersiz ve hareket teşvik edilmelidir. Randomize çalışma eksikliği nedeniyle kesin kanıt olmasa da genel sağlık ve bağırsak motilitesi için faydalıdır [10].

Kabızlık, çocuklarda anksiyete, stres ve düşük öz saygıya yol açabilir [9]. Özellikle dışkı kaçırma yaşayan çocuklar sosyal damgalanma riski altındadır. Gerektiğinde çocuk psikoloğu desteği alınmalıdır.

5.Kabız Olan Çocuğa Probiyotik Verilir mi? Hangisi Verilmelidir?

Probiyotikler, çocukluk çağı fonksiyonel kabızlığının tedavisinde giderek artan ilgi gören bir alan olmakla birlikte, mevcut kanıtlar çelişkilidir ve sınırlıdır. Probiyotikler bağırsak mikrobiyotasını modüle ederek, bağırsak pH'ını düşürerek peristaltizmi stimüle etme, kısa zincirli yağ asitleri üretimi, bağırsak transit zamanını kısaltma, intestinal mikrobiyota dengesini restore etme ve inflamatuar yanıtları modüle etme yoluyla kabızlık üzerinde etki gösterebilir [11,12].

2023 yılında yapılan kapsamlı bir sistematik derleme ve meta-analiz, dokuz çalışmanın sonuçlarını değerlendirmiştir [11]. Probiyotik alımının tedavi başarı oranını anlamlı şekilde artırdığı, defekasyon sıklığını artırdığı, kabızlık nüks oranını azalttığı ve yan etki insidansını artırmadığı görülmüştür. Ancak abdominal ağrı sıklığı, dışkı kıvamı, defekasyon ağrısı sıklığı ve fekal inkontinans sıklığı açısından sınırlı veya anlamlı olmayan etkiler saptanmıştır.

2023 yılındaki başka bir sistematik derleme ise 17 randomize kontrollü çalışmayı incelemiş ve probiyotiklerin plaseboya göre defekasyon sıklığını anlamlı şekilde artırdığını ve fekal inkontinansı azalttığını göstermiştir [13]. Ancak tedavi başarısı, dışkı kıvamı ve ağrılı defekasyon açısından plasebodan üstün olmadığı saptanmıştır. Sonuç olarak, mevcut kanıtlar probiyotiklerin çocukluk çağı fonksiyonel kabızlık tedavisinde rutin kullanımını desteklememektedir [10,13].

Çeşitli probiyotik suşlar çocukluk çağı kabızlığında araştırılmıştır [11,12,14]. Lactobacillus türleri arasında Lactobacillus casei rhamnosus, Lactobacillus reuteri ve Lactobacillus plantarum yer almaktadır. Bifidobacterium türleri olarak Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum ve Bifidobacterium breve araştırılmıştır. Ayrıca çoklu suş içeren probiyotik karışımları ve sinbiyotikler yani probiyotik artı prebiyotik kombinasyonları da çalışmalara dahil edilmiştir.

ESPGHAN/NASPGHAN 2014 kılavuzları, probiyotiklerin çocukluk çağı kabızlığında rutin kullanımı için yetersiz kanıt olduğunu belirtmektedir. Prebiyotik ve probiyotiklerin rejime eklenmesi şu anda yeterli kanıtla desteklenmemektedir [5]. Suş spesifik etkilerin belirlenmesi için daha fazla araştırma gereklidir. Optimal doz ve tedavi süreleri henüz netleşmemiştir. Probiyotik kullanımı güvenli görünmektedir ve ciddi yan etki bildirimi yoktur. Ancak hekim danışmanlığı olmadan başlanmamalıdır.

6.Kabızlıkta Lavman Yapmak Kesin Çözüm müdür?

Hayır, lavman yani enema kabızlığın kesin çözümü değildir ve özel durumlar dışında rutin kullanılmamalıdır. Şiddetli abdominal distansiyon veya obstrüksiyon riski gibi acil durumlarda kullanılabilir. Çocuklarda en sık tercih edilen lavman türü gliserin lavmandır. Tuz solüsyonu ve mineral yağ lavmanı da kullanılabilir.

100 şiddetli kabızlıklı çocuk üzerinde 52 haftalık takipli yapılan randomize kontrollü bir çalışma, düzenli lavman kullanımının konvansiyonel idame tedavisine ek fayda sağlamadığını göstermiştir [6]. Dışkılama sıklığı, dışkı kaçırma ve genel tedavi başarısı açısından ek pozitif etki saptanmamıştır. Sonuç olarak, lavmanlar idame tedavisi için kullanılmamalıdır [6].

Lavman çocuk için travmatik ve stresli olabilir. Bağırsak fonksiyonlarında bağımlılık riski, doğal defekasyon refleksinin bozulması, elektrolit dengesizliği riski özellikle fosfat içeren lavmanlarda, rektal hasar riski ve tuvalet korkusunu artırma potansiyeli lavmanın olumsuz yönleri arasındadır. Güncel pediatrik gastroenteroloji kılavuzları, kabızlık tedavisinde öncelikle oral tedavilere, davranışsal müdahalelere ve beslenme modifikasyonlarına odaklanmayı önermektedir [2,5,6]. Lavman yalnızca gerekli durumlarda ve kısa süreli kullanılmalı, uzun süreli çözüm olarak görülmemelidir.

7.Kabızlıkta Beslenme Nasıl Olmalıdır? Magnezyum ve Lif Desteği

Magnezyum iki şekilde kabızlığa fayda sağlar. Birincisi osmotik etki yoluyla bağırsaklarda su çekerek dışkıyı yumuşatır. İkincisi hareketlerini uyarması yoluyla bağırsak kaslarının kasılmasını teşvik eder. Magnezyum sitrat ve magnezyum oksit en sık kullanılan formlardır [7].

Magnezyum sitrat yüksek emilebilir bir formdur ve osmotik laksatif olarak çalışır. Bağırsaklara su çekerek dışkıyı yumuşatır ve genellikle hafif-orta derecede kabızlıkta kullanılır. Toz, sıvı veya çiğnenebilir form olarak mevcuttur ve suya veya meyve suyuna karıştırılabilir. Magnezyum glisinat ise daha yumuşak ve yüksek emilebil bir formdur. Sindirime destek sağlar, kasları gevşetir ve uyku kalitesini iyileştirir. Kabızlık stres veya anksiyete ile ilişkiliyse tercih edilebilir.

Lif kabızlık önleme ve tedavisinde esansiyel rol oynar ancak tek başına birinci basamak tedavi olarak kullanılmaz [5]. Lif iki türe ayrılır. Çözünür lif suda çözünür, jel benzeri kıvam oluşturur ve dışkıyı yumuşatır. Yulaf, elma, havuç ve baklagiller çözünür lif kaynaklarıdır. Çözünmeyen lif suda çözünmez, bağırsak hareketlerini hızlandırır ve dışkı hacmini artırır. Tam tahıllar, kepek ve sebze kabuğu çözünmeyen lif kaynaklarıdır. Lif alımı ani artırılmamalı, kademeli olarak arttırılmalıdır. Bu şekilde gaz ve şişkinlik riski azalır. Lif alımı artırılırken su tüketimi de artırılmalıdır. Lif takviyelerinden önce doğal besinlerden lif alımı tercih edilmelidir.

Kabızlık yaşayan çocuklarda en önemli adım, yeterli lif ve sıvı alımını sağlamaktır. Gün içinde bol su içmesi teşvik edilmeli; sebze, meyve, tam tahıllar ve baklagiller düzenli olarak beslenmeye eklenmelidir. Kuru kayısı, armut, erik gibi liften zengin meyveler bağırsak hareketlerini destekler. Süt ve işlenmiş gıdaların fazla tüketimi kabızlığı artırabilir; bu nedenle sınırlandırılmalıdır. Düzenli tuvalet alışkanlığıyla birlikte dengeli bir beslenme çoğu çocukta kabızlığı hafifletir.

Sonuçta;

Çocukluk çağı kabızlığı multifaktöriyel bir durumdur ve etkili tedavi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Farmakolojik tedaviler olan polietilen glikol ve magnezyum oksit, davranışsal müdahaleler, beslenme optimizasyonu ve aile eğitimi tedavinin temel taşlarıdır. Probiyotiklerin rolü henüz netleşmemiştir ve rutin kullanım önerilmemektedir. Lavman yalnızca akut durumlarda kullanılmalı, idame tedavisi için tercih edilmemelidir. Magnezyum ve lif desteği, yeterli sıvı alımı ile birleştirildiğinde etkili bir strateji oluşturur. Erken müdahale, hasta uyumu ve uzun süreli takip başarının anahtarıdır.

Kaynakça

[1] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274.

[2] Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2018;198:121-130.

[3] Liem O, Harman J, Benninga M, et al. Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United States. J Pediatr. 2009;154(2):258-262.

[4] Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456-1468.

[5] Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2014;90(2):82-90.

[6] Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG, et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics. 2009;124(6):e1108-e1115.

[7] Loening-Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics. 2006;118(2):528-535.

[8] Vriesman MH, Koppen IJN, Camilleri M, Di Lorenzo C, Benninga MA. Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(1):21-39.

[9] Bongers MEJ, Benninga MA. Long-term follow-up and course of life in children with constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53 Suppl 2:S55-S56.

[10] Gordon M, MacDonald JK, Parker CE, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;8(8):CD009118.

[11] Huang R, Hu J. Positive Effect of Probiotics on Constipation in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis of Six Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:153.

[12] Wojtyniak K, Szajewska H. Systematic review: probiotics for functional constipation in children. Eur J Pediatr. 2017;176(9):1155-1162.

[13] Harris RG, Neale EP, Ferreira I. When and How to Use Probiotics in Children With Functional Constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023;76(3):e42-e50.

[14] Ojetti V, Ianiro G, Tortora A, et al. The Effect of Lactobacillus reuteri Supplementation in Adults with Chronic Functional Constipation: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Gastrointestin Liver Dis. 2014;23(4):387-391.